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普通外科学

发布日期:2019-10-25 03:08   来源:未知   

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  普通外科学是临床外科学根据治疗目标的不同而分工的一种。(现专指各种腹腔、乳房、甲状腺及简单的皮肤外科)。

  普通外科学是临床外科学根据治疗目标的不同而分工的一种(现专指各种腹腔、乳房、甲状腺及简单的皮肤外科)。学科研究范围:普外科的学科研究范围包括总论及各论两部分:总论:水、电解质与酸碱平衡,休克,多器官功能衰竭,外科营养,外科免疫,外科感染及等。各论:甲状腺、乳房、胃肠、肝、胆、胰、脾等器宫组织的各种疾病及周围血管疾病的诊断及治疗。研究方式:动物实验或临床研究。

  世界上第一例胰腺移植(pancreas transplantation)由美国明尼苏达州立大学的Kelly和Lillehei于1966年完成。该手术的成功使得许多胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)患者得到了有效的治疗。据推测至2010年全球糖尿病患者预计将超过3.5亿,其中5%~10%的患者将因糖尿病晚期出现的糖尿病肾病、视网膜病变、微血管病变和神经末梢病变等并发症而直接影响生命。胰腺移植能增加患者胰岛素分泌细胞,从而有效地控制血糖,防止和改善糖尿病的并发症,提高生活质量,是治疗IDDM的有效手段。目前该手术已被美国糖尿病协会接受为1型糖尿病合并终末期肾病(ESRD)的标准治疗方法。据国际胰腺移植登记中心(IPTR)记录,截至2006年5月全世界共报道胰腺移植手术24000余例。1989年同济医科大学所开展国内首例胰肾联合移植以来,至2005年已有20多个单位施行胰肾联合移植。

  ESRD是胰腺移植的标准适应证,约占移植总数的94%。从理论上讲,为了将糖尿病相关并发症的危害控制到最低,减轻长期治疗下的昂贵经济负担,所有1型糖尿病患者均适宜于胰腺移植。对于糖尿病肾病,美国移植中心建议,当肌酐清除率(CCr)40ml/min时实施胰肾联合移植(SPK);而在欧洲,基于对器官短缺等因素的考虑,大多数移植中心较严格地将CCr20ml/min的患者列入胰腺移植的轮候名单。Sollinger在1999年提出的适应证为:(1)肾衰竭(进展期糖尿病肾病或依赖于透析治疗,血肌酐3mg/dl);(2)血清C肽浓度下降;(3)较低的心血管疾病风险[没有或轻微的冠心病(运动实验阴性)];(4)无糖尿病血管并发症,如截肢等;(5)有良好的对PT的心理顺应性;(6)能很好理解PT的复杂性,并能遵从移植后治疗方案。

  SPK治疗2型糖尿病合并终末期肾病一度存在较大争议,但其成功病例不乏见报道,近年来,2型糖尿病接受胰腺移植的患者呈增多趋势。2001年2型糖尿病也被美国器官分享网络(UNOS)正式列为适应证之一。

  胰腺移植主要包括单独胰腺移植(pancreas transplantation alone,PTA)、肾移植后胰腺移植(pancreas after kidney transplantation,PAK)和胰肾联合移植(simultaneous pancreas?kidney transplantation,SPK)。SPK适用于患尿毒症或终末期前肾病(CCr50ml/min)的糖尿病患者。通常胰和肾移植物来自同一个尸体供者,但也可以是尸体全胰和活体肾移植或活体节段胰和肾移植。在SPK受者中HLA的配型对移植胰的存活率的影响不是很大,但在PTAHLA配型却显得很重要。SPK的优点还包括同时纠正了糖代谢紊乱和尿毒症;胰肾取自同一供体,抗原单一;只需一次手术和一次大剂量免疫抑制剂治疗;移植胰的早期排斥反应可通过移植肾来监测;胰肾免疫保护作用和移植成功率高,移植胰的1年存活率为83%。SPK阻止了移植肾糖尿病肾病的复发,移植肾存活率较单纯肾移植高,所以全世界迄今为止已实施的胰腺移植中约90%采用该术式。PAK是患者先前接受了肾移植(尸体或活体来源)后再移植胰腺,其胰腺和肾移植物分别来自2个供者。PTA受者一般是患尿毒症前的型糖尿病患者,这些患者的糖尿病并发症(增殖型糖尿病视网膜病、自发性糖尿病肾病和微蛋白尿)通常发展很快,呈进行性恶化,且易频繁发生低血糖性昏迷,故胰腺移植对他们来说虽然会出现长期免疫抑制治疗的不良反应,但其生活质量还是明显改善了。

  免疫抑制剂是一类在肿瘤化疗、、免疫病理学和临床免疫学等多学科研究基础上发展起来的新的药剂类别,具有免疫抑制作用,可抑制机体异常的免疫反应,目前广泛应用于抗排斥反应和自身免疫性疾病的治疗。此类药物已经历了将近百年发展。百年来,人类在与病魔作斗争的过程中,一直在苦苦寻觅着疗效好、使用安全的药物。医学研究者们对免疫抑制药物的不断探索与研究,新型药物的不断问世,使免疫抑制药物在临床中的应用占有越来越重要的地位。

  (cyclophosphamide,CTX)最早应用于临床,后来人们发现它在体内可被肝细胞微粒体羟化,产生具有烷化作用的代谢产物而具有强而持久的免疫作用。它通过杀伤免疫细胞,影响免疫过程中的各阶段,作为一种免疫抑制剂用于肾病综合征系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。较明显的副作用使其应用受到了限制。1949年,Edward与Philip经过不懈努力,终于发现了肾上腺皮质激素并阐明其结构和生物学效应。两位科学家的伟大发现使糖皮质激素这一具有重要生理功能的药物得以应用于临床,给医学界带来了很大的启发和鼓舞,Edward与Philip也因此获得了1950年诺贝尔医学奖。糖皮质激素如今已是临床中最常用的免疫抑制剂,它可通过抑制巨噬细胞的吞噬功能,溶解淋巴细胞,减少针对自身抗原的自身抗体生成而抑制人体的免疫反应,广泛应用于严重急性感染、过敏性疾病、组织的排斥反应及治疗某些自身免疫性疾病等。

  伴随医学的不断发展,免疫抑制剂家族的成员进一步扩大,人类征服疾病的能力也在不断增强。1972年,氨甲喋呤(methotrexate,MTX)得到应用,它为抗叶酸类抗代谢药物,对细胞免疫及体液免疫均具有免疫抑制作用。1978年,环孢霉素A(cyclos2poirinA,CsA)作为免疫制剂首次应于临床,它为细胞因子合成抑制剂,抑制T细胞的细胞因子基因转录,阻断T细胞产生,干扰T细胞活化。它在G0/G1期(G0、G1、S是细胸分裂周期中的不同阶段)交界处阻断T细胞激活,属于T细胞早期激活的抑制剂。自20世纪80年代起,CsA被陆续推广应用到各种器官和组织的移植,获得了广泛成功,开辟了的新时代。直至今日,CsA仍位居各种临床移植抑制用药之首。

  FK506是继CsA之后开发的另一种亲免疫结合剂,它可预防多种移植排斥,尤适用于肝脏移植。FK506的免疫抑制作用约为CsA的10~100倍,其急、慢性排斥反应率低,感染率低,激素用量较少,可逆转急性排斥反应,不良反应较CsA少,故有望取代CsA成为术后首选的免疫抑制剂。1989年,雷帕霉素(Rapamycin,RPM)首次被用于抗移植排斥,它可有效地预防排斥反应,与其它药物合用,使急性排斥率下降。它可特异性干扰钙离子依赖性通道,通过抑制P70S6蛋白激酶的磷酸化及其活性来抑制细胞因子诱导的蛋白质及DNA合成。它在G1/S期交界处通过干扰非钙依赖性途径,阻断细胞周期,为T细胞晚期激活抑制剂。通过相似的途径,B细胞激活也可被直接影响,雷帕霉素作为一种新型免疫抑制剂,其作用不仅是抑制免疫细胞,他是西游记中的红孩儿为学业退圈现在长成低配版吴秀波!而且抑制血管平滑肌增生和移行,减轻排斥反应。1995年,霉酚酸酯(mycophe鄄no2latemofetil,MMF)被美国FDA批准,并迅速应用于临床,它疗效高,对增殖的淋巴细胞有很高的选择性作用,同时还能通过直接抑制B细胞增殖,阻止抗体的形成。此后一系列新型免疫抑制剂层出不穷,如生物免疫抑制剂抗淋巴细胞球蛋白(antilymphocyticglob2ulin,ALG)以及抗T细胞球蛋白(antiTcellglobulin,ATG)是借助于多克隆抗体消除或抑制T细胞,已广泛用于肾肝心胰腺骨髓移植。20世纪80年代以来,研究者们研制出了一系列针对T细胞表面标志、粘附分子、共刺激分子、抗原受体和细胞因子及其受体的单克隆抗体,有些已经在临床应用或进入临床评估阶段。所有这些免疫抑制剂的开发,凝结了无数科学研究者们的心血和汗水,正是他们的辛苦劳动,使得免疫抑制剂的发展日臻完善。

  免疫抑制剂由于选择性和特异性的限制,在治疗的同时不可避免地会损伤患者的免疫防卫能力,致使患者抗感染能力下降,恶性病变的危险增加,损伤造血、免疫系统及肝、肾、消化道功能,造成神经和内分泌功能紊乱,并引发某些过敏反应等。环磷酰胺可引起患者脱发,致出血性膀胱炎,如尿频、尿痛、血尿,蛋白尿等。糖皮质激素可加重或诱发感染,诱发胃溃疡,合并出血和穿孔,引起代谢紊乱,升高血压血糖血脂,引起骨质疏松,兴奋中枢神经系统致失眠等不良反应。硫唑嘌呤可致胆汁淤积和肝细胞损害。MTX有消化道损害症状,如口腔溃疡、血便等,尚可致畸胎、死胎。环孢霉素具有肾、肝及神经系统毒性,并可导致高血压,继发感染和肿瘤的发生。FK506也具有肾毒性,而且在神经毒性方面还甚于CsA,并对胰岛β2细胞有损伤,诱发糖尿病。雷帕霉素可引起白细胞减少,血小板减少和高脂血症。霉酚酸脂则可引起呕吐、腹泻等胃肠道症状、白细胞减少症、败血症以及高血尿酸、高血钾、肌痛或嗜睡等。一系列的不良反应使得一些病人在接受治疗的同时,也饱尝了免疫抑制剂大量长期应用而带来的痛苦,有些病人病情变得更加复杂以至恶化,连医生也束手无策。